Graaf IncidentenformulierVul hier gegevens in Graaf IncidentenformulierMeldplicht ALLEEN INVULLEN BIJ SCHADE AAN KABEL OF LEIDINGgevolgen van het incident Veroorzaker incident en betrokken materieelVeroorzaker incident en betrokken materieel Overige gegevensOverige gegevens Gegevens over incident (per betrokken netbeheerder één formulier invullen)Omschrijving van het incident1. Het incident betreft2. Het incident is veroorzaakt/ geconstateerd tijdens3. Het betreft de volgende soort(en) kabel/leidingKabel voorLeidingen voorIs dit incident gemeld aan de netbeheerder?Soort werkzaamheden (meerdere antwoorden mogelijk) waarbij incident is ontstaanIs er een graafmelding bij het Kadaster gedaan?a Heeft de netbeheerder aange- geven dat er voorafgaand aan de werkzaamheden, contact met hem moet worden opgenomen?Ligging van de kabel/leidingLag(en) de bij het incident betrokken kabel(s)/leiding(en) conform de verstrekte informatie van de netbeheerder?Hoeveel wijkt de werkelijke ligging van de bij het incident betrokken kabel/leiding af van de informatie op tekening of uitgezette positie (piketten)?Gevolgen van het incidentGevolgen voor de bij de werk- zaamheden betrokken personenGevolgen voor de staat van de kabel/leidingGevolgen voor omgevingOnderzoeksplichtZijn alle gevraagde tekeningen op tijd ontvangen?Zijn alle relevante tekeningen van de gemelde werklocatie ontvangenHeeft een vertegenwoordiger van de netbeheerder de kabels/ leidingen op de werklocatie aangewezen of uitgezet?Heeft een vertegenwoordiger van de netbeheerder de kabels/ leidingen op de werklocatie aangewezen of uitgezet?Heeft de veroorzaker van het incident informatie/instructie gehad over de aanwezigheid van kabels of leidingen op de werkplek?Wie heeft de veroorzaker van het incident op de werkplek de opdracht/instructie gegeven om te graven?Zijn er proefsleuven gegraven?Werkinstructie en uitvoeringIs de geraakte kabel/leiding aangetroffen in de proefsleuf?Had de veroorzaker van het incident ten tijde van het incident ondersteuning van een grondwerker?Is er gebruik gemaakt van kabel- en leiding detectie- apparatuur?Veroorzaker incident en betrokken materieelGegevens over de machine die het incident heeft veroorzaaktGegevens van de eigenaar van de bij het incident betrokken machine?In opdracht van welke (hoofd-) aannemer zijn de graafwerk- zaamheden uitgevoerd?Wie is de opdrachtgever van het werk?Heeft u foto’s gemaakt van de situatie van het incident?Ja, zonodig bijvoegen bij dit formulierFormulier bijvoegenMax. size: 64,0 MB Heeft u tekeningen van de situ- atie van het incident gemaakt?Zijn er getuigen van het incident?Dit formulier is ingevuld doorHet Kabel- en Leidingoverleg is een samenwerkingsverband van grondroerders en aannemers, netbeheerders, beheerders openbare ruimte en overheden. Doel van het KLO is het voorkomen van graafschade |
Onderdeel van
Verzekeringen
Over ons
Service en contact