Schade aangifteformulier AlgemeenVul zo compleet mogelijk in Beschadigde e/o vermiste voorwerpenVul zo compleet mogelijk in (Plezier)-vaartuigenVul zo compleet mogelijk in AansprakelijkheidSchade aan anderen VerklaringVul compleet in GegevensSoort verzekeringSelecteer soort verzekeringVerzekeringnemerBank- /postrekeningnummerIs er recht op aftrek B.T.W.Is deze schade al gemeld?Bent u al elders tegen deze schade verzekerd?Elders verzekerd?Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd (b.v. sieraden, postzegels e.d.)SchadedatumZijn er sporen van braak(zonodig een situatieschets en/of toelichting op een los blad bijvoegen)Max. size: 64,0 MB Gegevens beschadigde e/o vermiste voorwerpenGlas/KunststofEnkel / dubbelIs het glas gebroken en/of anderszins defectIs / wordt de schade hersteld met een ruit van dezelfde soortWerden er noodvoorzieningen aangebrachtIs het pand bewoondIs de schade herstelbaarWie voert de reparatie uit?Is de reparatie reeds uitgevoerdNota's en/of schadebegroting bijvoegenMax. size: 64,0 MB (Plezier)-vaartuigenWas het vaartuigDoor wie werd de schade veroorzaaktZijn er mede-schuldigenBij welke instantie werd aangifte gedaanA.u.b. verklaring van aangifte bijvoegen (eventueel van hotel, vervoersonderneming, caming e.d.)Max. size: 64,0 MB Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een anderSchade aan anderen (Aansprakelijkheid) Overlegging van ontvangen brieven, nota’s en dergelijke is absoluut noodzakelijkIn welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteldWelke schade werd toegebrachtIs de benadeelde zelf tegen deze schade verzekerdIs de schade daar gemeldOndergetekende verklaart- vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt, en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; - dit schade-aangifte formulier, en de eventueel nog nader te verstrekken gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; - van de inhoud van dit formulier kennis te hebben genomen. In te vullen door de assurantietussenpersoonGemeld aan maatschappijIs het verzekerde bedrag voldoendeIndexBijlage(n) |
Onderdeel van
Verzekeringen
Over ons
Service en contact